くも膜下出血
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 52歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。 現病歴:5日前から38℃を超える発熱と悪寒戦慄を訴え、市販のアセトアミノフェンを内服していた。本日夕食中に急に頭痛とふらつき感を訴え、嘔吐した。その後いびきをかいて眠りだし、呼びかけに応答しなくなったため、家族が救急車を要請した。 既往歴:アトピー性皮膚炎で副腎皮質ステロイド外用薬を処方されている。健診で異常を指摘されたことはない。 生活歴:夫と2人の息子との4人暮らし。仕事は事務職。喫煙歴はない。飲酒はビール350mL/日。 家族歴:両親とも胃癌で死亡。 現 症:意識レベルはJCS III-200。身長158cm、体重60kg。体温37.8℃。心拍数120/分、整。血圧200/104mmHg。呼吸数16/分。SpO2 100%(リザーバー付マスク10L/分 酸素投与下)。救急隊により経鼻エアウェイが挿入されている。瞳孔径は右5.0mm、左3.0mm。対光反射は両側で消失している。心尖部を最強点とするLevine 3/6の収縮期逆流性雑音を聴取する。上気道にいびき音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。両側足趾先端に点状出血斑を合計3ヶ所認める。頸部周囲と両肘内側に鱗屑、紅斑および苔癬化を認め、一部浸出液がみられる。 検査所見:尿所見:淡黄褐色透明、蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)。血液所見:赤血球450万、Hb 13.3g/dL、Ht 42%、白血球11,200(桿状核好中球13%、分葉核好中球53%、好酸球8%、好塩基球1%、単球3%、リンパ球23%)、血小板32万、PT-INR 1.2(基準0.9~1.1)。血液生化学所見:総蛋白6.9g/dL、アルブミン4.2g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、直接ビリルビン0.1mg/dL、AST 30U/L、ALT 13U/L、LD 220U/L(基準120~245)、ALP 83U/L(基準38~113)、γ-GT 13U/L(基準8~50)、尿素窒素13mg/dL、クレアチニン0.47mg/dL、血糖204mg/dL、Na 142mEq/L、K 3.5mEq/L、Cl 105mEq/L。CRP 10mg/dL。心電図は洞性頻脈でST-T変化を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比57%(臥位で撮影)。搬入直後の頭部単純CTを別に示す。 直ちに行うべき処置はどれか。
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- a胃管挿入
- 気管挿管
- c中心静脈カテーテル留置
- dニトログリセリン投与
- e腰椎穿刺
正解:B
要点
深い意識障害と対光反射消失、いびき音(舌根沈下)を認める局面では、雑音や点状出血斑から想起される背景疾患の精査より先に、確実な気道確保のための気管挿管を最優先する。
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各選択肢がなぜ正しい/誤りか、鑑別の決め手まで一つずつ。
病態・疫学・国試での狙われ方を、周辺テーマと結びつけて整理。
紛らわしいテーマとの決定的な違いと、典型的な引っかけパターン。
要点をカード化して間隔反復。わからない点はその場でAIに質問。
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