J-OSLER の症例登録の書き方｜概略は500字、自己省察は300字。書くのは症例検討ではなく振り返り

J-OSLER の症例登録で専攻医が文章を書く欄は、主な医学的プロブレム・社会的プロブレム・症例の概略・症例を経験しての自己省察です。学会の入力項目一覧では、症例の概略は500字、自己省察は300字までです。^[2]

学会の見本が示しているのは、症例検討のように全部を書く形ではなく、経験を短くまとめて、できたこと・できなかったことと次に学ぶことを書く形です。^[3],[4]

入力する項目と文字数

学会が「登録と評価」のページで案内している入力項目一覧（2019年1月作成）では、専攻医が入れる項目は次のとおりです。一覧には、項目名や文字数が変わる可能性があると注記されています。^[1],[2]

経験時期で初期研修を選ぶと、初期研修の施設名・この症例の診療科・この症例を指導した内科学会指導医の欄が加わります。初期研修の症例の扱いはJ-OSLER に初期研修の症例は登録できる？にまとめています。^[2]

プロブレムは、診断名ではない

入力項目一覧は、医学的プロブレムを「診断名ではなく」、患者を診ていくうえで問題になる項目のリストとしています。初診時の医療面接での問題点・臨床症状・診察所見・検査値の異常から挙げる、という説明です。^[2]

学会の見本は、循環器の救急の症例です。医学的プロブレムを「#1 突然の胸痛」「#2 陳旧性脳梗塞に伴う左不全片麻痺」とし、社会的プロブレムには介護の状況と同居の家族を挙げています。^[3]

病名を書くなら、見本の #2 のように、その病名で困っている症状や所見の形にします。

症例の概略は、経過を短くまとめる

学会の講習資料は、症例登録を「診療経験の概略化」と位置づけ、主訴・現病歴・身体所見・鑑別診断・文献的考察まで並べる一般的な症例検討とは分けています。^[4]

見本の概略は、患者の背景と主訴、受診までの流れ、診断と行った治療、その後の経過と退院までを、一続きの文章で書いています。検査値は、診断を決めた値だけ残せば足ります。^[3]

自己省察は、良かった点と悪かった点を振り返る

学会は自己省察を、自分の活動を振り返って、良かった点や悪かった点を認識することと説明しています。見本の自己省察は、上の段落に医学的な事項、下の段落に社会的（全人的）な事項を書いています。^[3]

見本の医学的な段落は、搬入時に認識できなかったことと、さらに学ぶ必要があると感じた領域を書いています。社会的な段落は、家族の不安に自分が気づいていなかったことを書いています。^[3]

学会は、自己省察を記録して指導医とディスカッションすることを、能力を育てる方法として挙げています。認識できなかったことと次に学ぶことまで書いておくと、その話し合いの材料になります。^[3]

評価するのは症例指導医

登録した症例は、症例指導医に評価を依頼します。症例指導医は、内科の各科研修で受け持った症例を指導・評価する指導医で、担当指導医が兼ねることもあります。^[1]

指導医が入れる評価の項目は、医学的アプローチ・医学的考察・全人的アプローチ・症例経験からの省察・全体評価で、専攻医へのコメント欄もあります。^[2]

病歴要約は、登録した症例から選ぶ

学会の登録と評価のページは、病歴要約の作成には元になる症例が承認されている必要があるとしています。病歴要約の手引きも、症例登録して症例指導医の評価を受けたものの中から病歴要約を作成すると書いています。^[1],[5]

病歴要約にしたい症例は、先に症例として登録し、承認まで済ませておきます。

病歴要約29篇の内訳はJ-OSLER の病歴要約29篇の内訳にまとめています。症例数の要件はJ-OSLER の160症例は誰の要件？へ。

残りを数えるのは、iwor でもできる

iwor では、疾患群を選んで症例を記録すると、J-OSLER を開かなくても、埋まっていない疾患群と修了要件の残りを確かめられます。

iwor は日本内科学会の公式システムではありません。正式な症例登録と評価は J-OSLER で行います。

よくある質問

J-OSLER の症例登録の文字数は、何字ですか？

学会の入力項目一覧（2019年1月作成）では、症例の概略が500字、自己省察が300字、主な医学的プロブレムが各100字、社会的プロブレムが300字までです。^[2]

症例登録のテンプレートはありますか？

学会が「症例の記載について」という見本を公開していて、プロブレム・概略・自己省察の記載例が載っています。登録と評価のページから開けます。^[1],[3]

症例登録と病歴要約は、同じ症例でいいですか？

病歴要約は、症例登録して承認された症例の中から作ります。^[1],[5]

まとめ

症例登録で書くのは、プロブレム・概略（500字）・自己省察（300字）です。プロブレムは診断名ではなく問題点で、概略は経過を短くまとめ、自己省察には良かった点と悪かった点を、医学的な面と社会的な面から書きます。病歴要約は、ここで登録した症例から選びます。