研修医1年目にやること｜経験の確認は病歴要約で、評価は少なくとも年2回

1年目に決まっているのは、診療の中身よりも記録と評価の形です。何を経験したかの確認は、日常業務で作る病歴要約に基づきます。^[1]

つまり、確認のもとになるのは、日々書いている記録のほうです。

経験すべきものは、症候29と疾病・病態26

実務研修の方略には、外来または病棟で経験すべき症候が29、疾病・病態が26と挙げられています。ショック、発熱、意識障害・失神、胸痛、腹痛などが症候の側です。^[1]

確認のしかたは、こう書かれています。^[1]

経験すべき症候及び経験すべき疾病・病態の研修を行ったことの確認は、日常業務において作成する病歴要約に基づくこととし、病歴、身体所見、検査所見、アセスメント、プラン（診断、治療、教育）、考察等を含むこと。^[1]

書き方の型は研修医のカルテは SOAP で書くにまとめています。

評価は、ローテーションが終わるたびに

達成度評価の項では、各分野・診療科のローテーション終了時に、研修医評価票Ⅰ・Ⅱ・Ⅲを用いて評価すると定められています。評価するのは医師だけではなく、医師以外の医療職も加わります。^[1]

医師以外の医療職には看護師を含むことが望ましい、とされています。評価票は研修管理委員会で保管することになっています。^[1]

フィードバックは、少なくとも年2回

評価の結果を踏まえて、プログラム責任者・研修管理委員会委員が、少なくとも年2回の形成的評価を行うと定められています。途中で方向を直すための評価です。^[1]

2年間の研修が終わるときには、評価票をもとに作られる達成度判定票で、到達目標の達成状況が評価されます。

1年目から溜めておくと、あとが軽い

経験の確認が病歴要約に基づく以上、1年目に書いたものはそのまま資産になります。何を経験したかを後から思い出す作業が要りません。

報告のしかたの型はSBAR の報告テンプレにあります。EPOC の評価の入力はEPOC の評価の書き方へ。

iwor の EPOC の画面では、経験すべき症候29と疾病・病態26が項目ごとに一覧で並びます。

iwor は厚生労働省・日本内科学会・日本専門医機構の公式システムではないので、正式な登録と評価は EPOC で行います。

よくある質問

病歴要約はいつから書きますか

日常業務で作るものが、そのまま確認に使われます。^[1]

評価は指導医だけがしますか

医師以外の医療職も評価に加わります。看護師を含むことが望ましいとされています。^[1]

フィードバックはいつありますか

同じ資料の達成度評価の項で、少なくとも年2回と定められています。ローテーションごとの評価を踏まえて行われます。^[1]

まとめ

1年目にやることの骨は、経験を記録に残すことです。症候29と疾病・病態26の確認は病歴要約に基づき、評価はローテーションごとに、フィードバックは少なくとも年2回。書いたものが残っていれば、2年目の終わりの判定まで一本でつながります。